帮你信心满满地汇报病例 写出精练的各种记录
作者：北京医院神经内科 李凯医生
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写入院记录、首次病程记录、病程记录、查房记录、出院记录构成了很多医生的日常；早交班、向上级汇报病例、主任查房时汇报病例，成了上级医生观察下级医生能力的重要窗口；同事之间病例交流、讨论、网上求助、分享病例一方面有其乐趣，另一方面也促进成长。
所有这些都需要一个重要能力：提炼关键信息的能力。最不可取的是，又懒得动手又懒得动脑，大量信息缺失；好一些的是，罗列大量信息，虽然有时让人头昏脑涨，但至少还是能淘出些有用信息来，没有功劳总有苦劳吧；最好的是，恰如其分的精简，经过思考，去粗取精，把关键信息呈现出来，就像想吃饭时招呼一声就有人喂到嘴边是最爽的。
下面分别说说文书和网上交流中处理病例信息的一些个人想法吧，重点在于提炼最关键的信息，提高质量的同时尽量减少工作量。
先说写病历吧
总是会听到有人报怨繁重的文书写作浪费了大量的时间，耽误了对病情的观察与分析，影响了看书学习的时间。但在工作量和病人质量无法改变的前提下，我们能不能在提高文书质量的同时减少一些工作量呢？时间久了，也可以成为病例总结高手而非机械的应付工作仅仅变成普通的记录员。
以前手写病历时代，大家为了少写几个字，还有动力去思考一下，精简精简。如今电子病历大行其道，虽然我对电子病历减少工作量绝对拥抱，但现实中也滋生了很多住院医师思想上的懒惰，经常入院记录、首次病程记录、出院记录这几大记录的现病史和既往史的部分高度统一、一字不差，费纸又费墨。这三者的作用是不一样的，怎么可以一个粘贴了事？
入院记录重点在于详尽的记录疾病的发展过程，病史可以详细一些，阳性症状全面，重要的阴性症状要点到，普通内科查体、神经专科查体完整。虽然说不同的上级医生风格不一样，有人强调不少于多少行（还有次两个医生打赌，一方说保证连续几个病历现病史拖满第一页，居然还真赢了也没得上级什么批评）；有人要求该精精，该繁繁。不管怎样，入院记录太简单总是不对的。
到了首程，其实是很看功力的环节。比如同样是一个延髓梗死Wallenberg综合征的患者，初学者可能对体征的把握还没有那么得心应手，千篇一律的把内容丰富的现病史和既往史、高级皮层功能、颅神经、运动、感觉、反射、自主神经系统查体详细列一遍，难免让人眼花缭乱。经过提炼，完全可以把不相干的病史、体征两句并做一句简要带过，让人一看就把病灶定位到延髓背外侧，定性成脑血管病。早交班、向上级汇报病例同理。
我们科，主任们往往每过一段时间，来了一批新的住院医师，早交班耐心听几天详尽无比的豪华版新病人汇报（豪华就罢了，更不可取的是还照着念！！！），就忍不住强调下要精简精简再精简（当然早交班，注意事项也是重点内容）。
说句题外话：医生的成长是阶段性的
住院医师的时候，就老老实实的体会问病史技巧、掌握查体流程，全面是第一位的，如果这个时候就偷懒，有些病史环节总是问不到、有些查体技巧没有掌握，那之后的职业生涯这就是永恒的弱点。这个时候看别人的病历，可能更多的是模仿与学习，如果身边有几个病历写的好的，自是很好的榜样，模仿下来走个捷径；如果点儿背，所处环境不好，只能自己体会与提高了，写病例这个环节在网上学习还真有点难度。
这个阶段，交班什么的啰嗦一点，其实是可以忍受的，留存精华的前提下大幅精简，需要很强的内功，哪里是一两个月就简单get到的技能。
等完成住院医师培训，问病史、查体有了一定的底子，也差不多该准备考规培考试（北京地区叫一阶段）了，是骡子是马要拉出来遛遛了。监考老师的眼睛是雪亮的，临床思辨环节病史总结好坏，第一印象一下子就不一样了，当然影响后面的总分了。
等年资再长，就要负责门诊、急诊、会诊工作。这时候，门诊、急诊、会诊记录对提炼核心信息的能力要求又比首程高许多，毕竟字数更有限了。然后，再指导下级医师，评判别人的病历。自己如果功力不够，看到下级医生精练的病历，是否也会汗颜呢？我做住院总的时候，医务处要求每月查二十份病例，有时就会有后生可畏的感觉。
需要重点强调的是，年龄、性别、病程往往是首次病程记录里面最最靠前的关键内容，但大家似乎写的太多麻木了，交流病例时最容易忘记提的也是这三个信息。另外治疗经过也是容易忽视的点。
下面来个实例
关于非医务人员、非神经内科专科人员在微信里咨询的例子就不举了，经常惨不忍睹。这里说个神经内科专科医生提的问题（绝非个例，类似的情况在微信群里其实很常见）。
老师们有份病历指导下：重症肌无力患者，本次发病主因：左眼睑下垂，左眼球运动向内不能，视野无缺损，瞳孔散大5mm。查颅脑核磁见下图，肌电图见图！其余均正常。考虑：动眼神经麻痹，老师们指导下是啥原因所致。和额颞部病灶有关系吗？谢谢
看到这段话，你脑海中会浮现一个什么样的病人呢？年龄、性别未知，重症肌无力哪一型不解，治疗经过如何没有，新旧症状无法区分，只有一种模模糊糊的无定形感，让人如何能够给出建议。
如果重症肌无力是新诊断的，就要考虑很可能用一元论解释，怀疑提问者给出的重症肌无力诊断（因为重症肌无力很少累及眼内肌），更要追提问者为什么诊断的重症肌无力，之前到底有怎样的症状、体征？绘出疾病的全貌来。
如果重症肌无力是三五年前由典型的症状、体征、辅助检查明确诊断，目前病情稳定，突然出现新发的左侧动眼神经麻痹症状，那这个动眼神经麻痹就要单独考虑。确定动眼神经麻痹这个大方向后，下一步的鉴别诊断还有那么多，而且患者有没有用免疫抑制剂也是需要警惕的因素。
希望大家在临床上和同事交流、向上级汇报病例时，在网上求助时，先花半分钟在脑海里过一下，哪些信息是重要的，哪些是没多大价值的。判断下自己准备呈现的内容，在一个事先不知情的人看来是什么印象，再把经过思考的信息传递出去。避免你这边发个病例，那边问一句，你补一个信息，然后方向一变，又问句，又补个信息，一来一回，十几分钟光倒腾病史、查体、辅助检查了，对彼此都是时间的浪费。
近些年，有个一万小时定律很流行
大意是一个人，在一个领域默默的投入一万个小时的时间，就可以成为这一领域的专家。但真的有这么简单吗？事实上，这一万小时，需要不断挑战舒适区，时时有思考与提高。否则，机械的重复两万个小时，或许都没有人家用心练习五千个小时进步来得快。
这就像管病人，很可能小A和小B都在大医院，阅病人很多。但小A每写一个病历就思考思考，强化下大脑的病例分析环路；小B每写一个病历就念叨，赶快写完下班happy，强化下大脑机械记录环路。小A每次考试，就把知识系统的整理一次，小B每次考试，就像应试教育痛苦的填鸭一样，考过即焚。时间久了，两人呈现病例、分析病例的水平差距越来越大。
比较中外医疗技术的进步，虽然中国人口数量大，有的医生见多识广，一星期看的病人顶外国同行一年的数量，但我们很多工作都在简单的重复，总结不够。有时候我们也会说，xxxx类疾病即使是在国外，也有20%诊断不出来，于是我们可以心安理得的下个xxxx综合征，xxxx不除外，就把病人放回家了。
国外的医疗机构，却会追踪、研究，隔一段时间就发现个新的抗体，确定个新的致病基因，再不济实在找不到病因，也定个综合征。比如近些年比较火的CLIPPERS，怎么人家提出这个疾病之前，咱们就不能首先发现呢，一定要老外先提出来，我们再高高兴兴的说我们报道了中国第一例xxx。什么时候我们也能报道世界首例xxxx病呢？
与君共勉！
PS 引用的微信咨询纯属巧合，对事不对人，给当事人带来的不适，还请见谅。只是我正在想举哪个例子时，这段话及时出现而已。完全不是针对谁。
PPS 面对临床上常出现的要么写病历一大堆，没有重点；要么向上级报病历时忘了年龄、性别的，这两个极端其实有可能源自同一个机制：对病例没有进行深入的思考与分析。因为思考过后，重点自然凸显，年龄性别自然不会漏。