伦理有话说
20世纪50年代首个抗精神病药氯丙嗪的诞生，开创了药物治疗精神疾病的历史。随着精神药理学发展黄金阶段的到来，我国精神医学研究水平逐步提高，精神科药物临床研究的需求及实施数量日益增多，伦理问题日渐引起人们的关注。尽管伦理审查中已对知情同意进行了严格规定，然而面对精神疾病患者这一特殊人群，知情同意临床实施过程中仍面临各种问题和挑战。
知情同意（Informed Consent）是指研究人员向临床研究的受试者告知一项试验的各方面情况后，受试者自愿确认同意参加该项临床研究的过程，是一切涉及人体研究活动和行为的伦理学基础。其内容主要包括以下几个方面：
临床研究的总体情况介绍
研究项目预期的受益和风险
告知受试者参加试验的权利与义务
告知试验分组情况
对受试者的保护措施以及造成损害时的保险、补偿、赔偿与治疗
告知受试者试验的保密原则、在知情同意书上签名和注明日期等
临床研究的总体情况介绍
研究项目预期的受益和风险
告知受试者参加试验的权利与义务
告知试验分组情况
对受试者的保护措施以及造成损害时的保险、补偿、赔偿与治疗
告知受试者试验的保密原则、在知情同意书上签名和注明日期等
本文的关注点在于精神科临床研究知情同意实施过程中，遵照受试者知情同意的标准操作规程，从知情和同意的实施环境、参与人员、操作过程等细节方面论述如何基于伦理原则，提高受试者的知情同意能力，确保其充分自主的表达个人真实意愿，充分保护其个人权益。
1、为受试者提供安静、舒适、相对独立的知情同意环境，充分保护受试者的隐私
目前，精神科抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药的临床研究多人选门诊患者作为受试者。有些研究者为了方便，选择在诊室内进行知情同意。缺点如下：
大多数诊室环境嘈杂，会增加受试者的心理压力；
研究者顾及后面的就诊者,往往急于求成，不能保证给予受试者充足的知情同意时间；
不利于保护受试者的隐私；
容易造成患者迫于对现有医患关系稳定性的顾虑，勉强同意参加研究。
大多数诊室环境嘈杂，会增加受试者的心理压力；
研究者顾及后面的就诊者,往往急于求成，不能保证给予受试者充足的知情同意时间；
不利于保护受试者的隐私；
容易造成患者迫于对现有医患关系稳定性的顾虑，勉强同意参加研究。
考虑到精神疾病患者的心理，更加需要被认识和接纳，对安全需求更高，知情同意的过程应当在单独和安静的环境下进行，避免受试者受到压力。一对一地单独进行知情同意告知，可以最大限度地避免受试者从众而造成的互相干扰，使其个人隐私信息得到保护。安静的环境下，研究者能够详细完整地介绍研究项目；受试者可以从头到尾认真地听，不受他人影响，对不明白之处也便于向研究者提问，不必担心受到其他人嘲笑而心存疑虑，便于互动，在一定程度上增加了受试者的安全感。
基于上述因素，我院药物临床试验机构设置了单独的受试者访谈室供研究者和受试者进行知情同意过程。该访谈室距离门诊较近，标识清楚，便于患者就诊后短时间内找到；房间明亮、布置温馨、环境安静，最大可能的减轻了患者的心理压力，也保证了患者和研究者有独立、安全、隐私的空间进行充分的知情同意过程。
2、给受试者充分的知情同意时间，避免受试者草率做出决定
知情同意的时间因研究和受试者而异，并无固定标准。受到病情影响，患者常常伴有紧张、焦虑的情绪，可能需要较长的时间做出决定。为此，研究者不能限定知情同意的时间。无论研究者本人还是试验有关人员必须给受试者充分的时间考虑是否愿意参加试验，绝不能胁迫或不正当地影响受试者做出决定。在我院的临床研究实践中，研究者首先按照知情同意书的内容进行逐条介绍，一般需要1分钟的时间，之后研究者会给予回答疑问的时间，一般为10分钟，若受试者提出将知情同意书带回家与家属商量后做决定，也应该允许。
但应警惕考虑时间过短或过长的受试者。前者是看过知情同意书没有提问，便称可以参加临床研究的情况。原因可能是：
患者对知情没有仔细认真的了解
渴望得到受试者补偿
对研究者本身信任
对研究药物的期望值过大等
患者对知情没有仔细认真的了解
渴望得到受试者补偿
对研究者本身信任
对研究药物的期望值过大等
不论哪种原因，研究者需要及时提醒受试者仔细阅读知情同意书，询问其对知情同意的内容是否完全理解，再次强调知情同意书中提及的随访时间、每次随访需要配合完成的研究内容，对疗效给予客观评价。让患者尽可能全面的了解知情同意书的内容，使其在充分了解的基础上，表达出真实的意愿。后者往往在知情同意过程中提问较多、思前想后、犹豫不决，无法明确表态，此类受试者可能对研究药物疗效期望值过大的同时担心药物副作用或者不愿放弃相对高额的受试者补偿。研究者此时可主动引导其说出迟疑之处，加以详细解答，对于同意参加研究的此类受试者，需要再次告知临床研究和常规治疗的区别，让其权衡研究风险。
3、选择具有资质的研究者进行知情同意，鼓励受试者的陪同人员积极参与
3.1 选择具有资质的研究者
根据既往经验，具有较强的专业知识、良好的沟通能力、态度诚恳并且熟悉试验方案的医生更加符合要求，但应注意不能为患者的主管医生。
首先，研究者应熟悉研究方案，这本身是研究者的重要职责之一，也是实施研究过程中保证依从方案、更好地保护受试者的必备条件之一；
其次，这样的研究者在进行知情同意时，可以保证与患者沟通时使用患者易懂的医学术语对研究进行详细、客观、准确、真实的介绍；
再次，研究者不但具备回答受试者咨询的能力，而且在答疑过程中会表现得更加从容，让患者体会到安全感；
而后，研究者对患者进行合理的引导而不是带来权威压力，消除了患者面对主管医生抉择两难的困扰，从而患者更真实地表达自己是否参与研究的意愿。
首先，研究者应熟悉研究方案，这本身是研究者的重要职责之一，也是实施研究过程中保证依从方案、更好地保护受试者的必备条件之一；
其次，这样的研究者在进行知情同意时，可以保证与患者沟通时使用患者易懂的医学术语对研究进行详细、客观、准确、真实的介绍；
再次，研究者不但具备回答受试者咨询的能力，而且在答疑过程中会表现得更加从容，让患者体会到安全感；
而后，研究者对患者进行合理的引导而不是带来权威压力，消除了患者面对主管医生抉择两难的困扰，从而患者更真实地表达自己是否参与研究的意愿。
3.2 鼓励陪同人员共同参与
因精神疾病的特殊性，患者就诊往往有家人或朋友陪同。虽然有行为能力的受试者知情过程不需要家属陪同，既往经验提示，陪同人员可以更好地帮助患者理解知情同意的内容，保护受试者的权益。若参与临床研究的过程得到家属的认可和支持，容易在试验过程中有更高的依从性。所以只要有陪同人员，也建议陪同人员共同参与知情过程，对于陪同人员的提问，也给予充分的解答。但需特别提示：知情同意书上的法定监护人签字的位置是不能由朋友取代的。
需要注意，精神疾病患者知情同意能力常常受到疾病诊断和症状严重程度的影响，如精神分裂症患者的能力损失严重，抑郁障碍次之，双相障碍与精神分裂症相当。目前尚缺乏对“知情同意”能力判断的公认标准。近年来,有学者开始应用评估工具对精神障碍患者知情同意能力进行评估研究并针对提高患者知情同意能力进行干预，发现精神分裂症患者进行教育性干预后，理解能力、评判能力、推理能力有所提高。目前国内外的临床研究并没有规定对于精神疾病患者，必须采用评估工具评定患者具有知情同意能力后才能允许进人临床研究，而是研究者根据各自经验评估患者对知情同意书的理解能力。然而，根据国内学者王雪芹等的相关研究，精神分裂症患者的知情同意能力缺失和受损的比例高达26.0%和47.0%，整体低于健康对照组，并且精神症状是其知情同意能力受损的危险因素。此类患者对知情同意书的理解能力不容乐观。鉴于此种情况，对于症状丰富的精神分裂症急性期患者，为了更好地保护受试者权益，建议患者的法定监护人也需要参与到知情同意的过程中，辅助患者做出最终的选择。
我院伦理委员会对针对急性期精神分裂症患者、老年痴呆患者的临床研究要求研究者应充分尊重受试者的意见，只有当本人不反对，且其法定监护人表示同意，并签署书面文件后方可进人研究。非自愿住院的精神疾病患者本人同意参与某项临床研究时，其法定监护人也需完全同意，患者和法定监护人双方均签署书面文件后，才能进入研究。对于其他情况，应根据伦理委员会批准的研究方案规定执行。但是只要有陪同人员，建议陪同人员共同参与知情同意过程，并听取陪同人员的意见。
4、与受试者进行有效的知情同意过程，确保受试者表达真实意愿
4.1 使用通俗易懂的语言
为了让受试者真正理解即将参与的临床研究，研究者应该用其可以接受的语言与受试者交谈，对重要信息进行必要的重复和解释，认真回答疑问，确保受试者理解每项程序。通俗易懂的语言不仅让普通人能读懂，还会让受试者感到语气和措辞人性化,让其感到关爱。如果觉得有必要，还可以借助录像、视频、网络等方式帮助受试者理解研究。
4.2 采取互信、尊重的医患沟通方式
立足患者，抓住要点，从患者利益角度出发讲解研究情况，让受试者体验到受尊重感。这一点在精神疾病患者中尤为重要。《夏威夷宣言》中就曾指出：尊重精神疾病患者，是医学工作者最高的道德责任和医疗义务。患者就诊时往往今有一定的焦虑，抑郁障碍或焦虑障碍的患者更加如此，其家属常不知所措，他们渴望得到医生指导和更多照顾。若此时患者能够体会到医生设身处地替自己考虑时，知情同意的过程往往能够更加顺利。
应该在知情同意的过程中建立双方共同决策的沟通模式，医生与患者主动交流，建立相互信任和尊重的关系。研究者应该由浅人深地引导其逐步了解研究的目的，参与临床研究与临床治疗的区别；若不参与，告知其他的治疗方案；并且可以自愿的随时退出，不会影响其常规的医疗诊治；对受试者提出的问题做出合理解答，打消其疑虑，取得信任，配合研究者的研究工作。
另外，需要注意的是，研究者不能使用诱导性语言，也不能夸大疗效。不充分告知参加研究的风险或过于夸大经济补偿有诱惑受试者参加研究的嫌疑。
4.3 介绍完整的知情内容
知情同意的谈话内容要涉及知情同意书的每一个部分，包括：
向受试者说明所患疾病的相关情况；
试验人组和排除标准；
试验项目简介（试验名称、研究目的、可能持续时间、试验程序、试验药物、相关检查及费用等）；
获益和风险描述、受试者权利和义务、替代治疗方式、进一步获取信息的联系人等。
向受试者说明所患疾病的相关情况；
试验人组和排除标准；
试验项目简介（试验名称、研究目的、可能持续时间、试验程序、试验药物、相关检查及费用等）；
获益和风险描述、受试者权利和义务、替代治疗方式、进一步获取信息的联系人等。
虽然不要求向患者口头告知时完全照搬知情同意书的文字，但是对于关键问题的交代一定要严格遵照知情同意书的原文，比如盲法试验时对于安慰剂或盲法实施的解释、对于研究带来的可能风险、对于研究信息的隐私保护和使用权限等。
我院以抑郁障碍为例，进行了抑郁症患者参与临床试验的意愿调查，结果显示，受试者在参与临床试验过程中担心的因素：位列前三的是担心药物不良反应(74.6%)，担心药物安全性(68.3%)和担心个人信息安全(39.7%)。因此，在知情同意过程中，需要特别关注上述内容的充分告知。
另外值得注意的是，精神科临床研究往往周期较长，观察急性期疗效的研究至少为6至8周，有些研究更长至半年或1年，随访次数较多，随访频率高，如有的研究要求每周现场访视1次。在和患者交谈时,需要确认患者对访视要求完全理解，提醒受试者权衡对日常生活的影响，避免参与临床研究后因无法按时访视，研究者无法按阶段观察到他们的健康恢复状况，而给受试者增加不必要的风险。
4.4 尊重受试者自主权
在知情过程中要尊重受试者的自主权，让其参与讨论，充分了解参加研究的意义，权衡获益与风险利弊，再决定是否同意。但是需要注意以下情况：
当受试者文化程度低，平时不善于与人沟通，或者由于病情影响，如抑郁障碍的患者，缺乏自主判断信心时，研究者不能应用自身的掌控能力影响受试者的取舍；
研究者也不能认为受试者无论在何种情况下，只要签署了知情同意，就可以受到法律的保护，而将自身责任加以推脱，因为只有充分告知，受试者表达真实意愿，这样的知情过程才是有效的。
当受试者文化程度低，平时不善于与人沟通，或者由于病情影响，如抑郁障碍的患者，缺乏自主判断信心时，研究者不能应用自身的掌控能力影响受试者的取舍；
研究者也不能认为受试者无论在何种情况下，只要签署了知情同意，就可以受到法律的保护，而将自身责任加以推脱，因为只有充分告知，受试者表达真实意愿，这样的知情过程才是有效的。
在实施知情同意过程中，研究者应从受试者的角度出发，与其积极进行交流互动，共同分析、承担义务和责任。总之，研究者和受试者既不可越俎代庖，也不可游离于自主决定之外。这样才有可能保证受试者的自主决定，同时也可保证研究者的积极参与。
此外，还要确定受试者是否真正知情，可通过问答形式检测以确认其是否真正理解所提供的信息，以避免有些患者盲目服从或过度抗拒而不能做出正确判断。
5、指导受试者正确签署姓名及日期，保证其权益受到保护
受试者充分阅读并理解知情同意书的内容后，如果同意参加临床研究项目，由受试者和/或其监护人在知情同意书相应的位置上签名并注明日期。执行知情同意过程的研究者或其代表也须在知情同意书上签名并注明日期。如存在见证人，见证人也须签名和注明日期。
有时会出现受试者和法定监护人相互代签署姓名或日期的情况，此时获得知情同意的研究人员必须及时制止这种情况的发生，告知受试者及陪同人员签署姓名及日期的法律含义，并指导受试者本人在相应正确的位置上签署姓名异注明日期。此时，需再次强调陪同人员如果只是受试者的朋友，是不能在知情同意书中法定监护人的位置签署姓名的。值得注意的是，知情同意书中的受试者签字是受试者本人真实意愿的表达，如果由法定监护人代签则无法从溯源地角度来判断受试者本人是否真的愿意参与此项研究，受试者本人的意愿很可能受到损害；而不合资质的“法定监护人”更加无权干涉受试者的真实意愿。
6、研究者留下清晰的联系方式，受试者保留知情同意书，确保双方联系畅通
为了保证受试者在遇到困难的时候能够及时联系到研究者，研究者应在知情同意书的最后留下清晰的联系方式，并有责任提醒受试者，签署完整的知情同意书一式两份，并引导受试者阅读研究者和伦理委员会的联系方式，若有疾病方面的疑问或 有维护其权益方面的需求，可以联系相应的人员。
总之，知情同意是保护受试者权益的必要过程，是受试者判断是否参与临床研究的唯一正式的途径。研究者不能认为知情同意是个负担,觉得只是一种形式。例如，有的研究者把临床研究和临床治疗相混淆，忽视精神障碍患者本人的意愿，为了节省知情同意的时间,仅仅征求其法定监护人的同意，认为法定监护人能够完全代表患者本人的意愿。而实际上，临床研究有别于临床治疗，前者在实施过程中需要严格遵守研究方案，与临床实践的药物调整方案未必完全相同。因此,受试者本人参与临床研究的真实意愿是需要得到尊重的，即使受试者的认知存在一定的缺陷。还有的研究者谈知情时往往避重就轻，不愿解释研究中被分配至安慰剂组的潜在风险、不主动谈及已知的研究药物不良反应，而强调可能的疗效。此时受试者即便同意参与临床研究，也不能反映出其真实意愿，属于无效知情。
其实，细节决定成败，这一点在知情同意过程中尤为重要。谈好知情同意不仅仅是让受试者在充分知情的情况下表达最真实的意愿，增进研究者和受试者的关系，在一定程度上增加受试者未来研究中的依从性，最基本也是最重要的是对受试者权益做到最大程度的保护；在精神科临床研究中，要理性地看待精神医学的发展与局限，同时，更要遵循伦理原则，充分的尊重与保护受试者权益。
作者：贾京津，滕红红（首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会），
胡昌清，丰雷，
王巍巍（首都医科大学附属北京安定医院国家精神心理疾病临床医学研究中心），
翟屹民（首都医科大学附属北京安定医院药物临促昂试验机构办公室）
王小嫜（北京市西城区广内社区卫生服务中心保健科）
选自：《精神科临床研究知情同意实施过程的受试者权益保护》中国医学伦理学2017年05月
END