12岁日本女童滑雪场身亡 父亲拒绝尸体解剖 母亲一句话感动所有人

12岁日本女童滑雪场身亡，父亲拒绝尸体解剖，母亲一句话感动所有人 2019-01-12 07:04:54 星火攻略

这是一篇认真严肃的推送。

从阳台掉下摔死、在河里、游泳池、浴室溺死、食物中毒死亡 当了爹妈的人，对这些意料之外的致命事故都是谈虎色变。我们少有耳闻的是，世界各国正在实施始于美国的"child death review"，即儿童死亡数据化制度：

“对于儿童的死亡，医生、警察、律师以及正规儿童福利机构，会对受害者的解剖结果、成长履历、生活环境进行调查，并将这些信息做成对社会有用的数据库。”

在我们的近邻日本，这一数据库的筹建已在进行中，雅虎日本的记者在采访过程中，也捕捉到了几个令人唏嘘的故事。

钻过23厘米的空隙跳下去，意外就发生了

两年前的冬天，在神奈川县的某幼儿园，一名男教员（50岁）在上楼时，透过玻璃门看到有儿童掉了下来。他赶紧打开玻璃门跑到露台。近前一看，一名穿着运动服的女童（当时4岁）屈着身体蹲在橡胶地面上。

“没事吧？哪儿疼吗？”女童没回答，只是一个劲儿地边哭边说“对不起”。教员赶紧抱起她跑到办公室，叫了救护车。

这个事故是很多个微不足道的偶然叠加在一起产生的：女童从厕所出来，为了找同班的伙伴，顺着楼梯往上走，刚好屋顶的门没锁，她就开门爬到屋顶了。

发生了跌落事故的幼儿园。女童打开门上了屋顶天台

她看到了在庭院里运动的同伴，也想跟着一起去了，但屋顶的门自动关上了，打不开。她一着急，就从屋顶上的护栏和地面之间23厘米的空隙钻过去，站在了屋檐，跳到下方距屋檐2米7的露台。据幼儿园说，女孩并未受伤，住院一晚就出院了。

左图：女童钻过护栏与地面之间23厘米的空隙，站到屋檐上，跳到距屋檐2米7的露台。

右图：女童着地的露台

当时女童的女教员（26岁）无法相信这一系列的事情。

"她一直都比较胆小，一些游戏设施比较高她也会害怕。没想到她会从那么窄的地方钻出来跳下去。"

幼儿园当天就用钢丝网封住了所有空隙。

事故发生后，幼儿园用建材超市买来的钢丝网封住了空隙，防止人钻过去

这家幼儿园按照建筑基本法的规定，护栏高度设置为130厘米，比规定还高20厘米，护栏的间隔也设置为安全基准的11厘米。在护栏的周边禁止放置任何能够垫脚的东西。这些防跌落的对策都采取了。但“护栏与地面的空隙”成为了安全盲点。如果建筑物中有类似这种式样的护栏，那么同样的事故再发也就不稀奇了。

父母不可能片刻不离开孩子

根据厚生劳动省2016年的人口动态统计，日本年轻人因“意外事故”而死亡的人数，1岁以下排第四，1~4岁、5~9岁、15~19岁排第二。10~14岁排第三。意外事故与恶性新生物（癌症）、先天畸形等位居前列。

据报道，今年1月，日本近畿地区有一名男童（事发时5岁）被困在滚筒洗衣机内，被发现时已经窒息死亡。今年5月，同样在近畿地区，一名1岁的儿童被挂在壁橱上的手机链勒住脖子，失去意识。

一家横滨市绿园的儿童诊所的儿科医生山中龙宏认为：“儿童事故并不是独立的事件，肯定还有类似事件在发生。所以一旦知道它们的原因，应该是可以防止其发生的。”

绿园儿童诊所接受访问的山中龙宏医生

山中先生出于防止事故造成对儿童伤害的目的，于2014年设立了NPO法人Safe Kids Japan（SKJ），并担任理事长。山中先生做了30多年的医生，以前在医院时，有一名被吸进排水口的女中学生被送到医院，但为时已晚，救不回来。从那时起，他深感事故防范很有必要。

山中先生在之前工作的医院收集儿童的死亡事例，摸索事故预防的方法.他所在的学会也建立了事故对策委员会，并从医疗机构大量收集信息。作为儿科医生，山中先生也治疗过因误喝东西或摔倒的儿童。

渐渐地，山中先生发现“儿童事故是有特点的”。比如，因为电饭锅的蒸汽或者壶里的热水而烫伤、边刷牙边走路突然摔倒导致牙刷插进喉咙里、旁边放着可垫高的东西所以从窗户或阳台跃下等。

“就算一直强调要小心，但事故的发生是一瞬间的事。父母不可能片刻不离孩子。比起叫人小心注意，还不如深入分析一下实际发生过的事例，并在社会上共享这些信息，才能更有助于事故预防。”

2006年，山中先生设立了研究机构“预防儿童伤害工学评议会”，旨在推进儿童事故调查数据化。2009年，结合所得到的数据，研究机构与家电公司协作开发了一款蒸汽温度可降到50度的电饭锅。SJK成立后，从医疗机构、自治体搜集数据，与企业合作，开发出了“倒了也不会漏水的电水壶”“难以插进喉咙的弹力儿童牙刷”等产品。

“重伤事故的现场信息为警方所持有。但为了防止事故发生，医疗机构的数据是不够的，现场信息也是不可或缺的。美国已经有了“儿童死亡登录、调查制度（Child Death Review＝CDR）”，建立起了可大范围地收集信息的体制。

美国多数州已对CDR进行法制化，对未满18岁的未成年人死亡事故进行详细的调查。除了医生，警方、律师、负责儿童福祉的人也对解剖结果、儿童成长履历、生活环境等进行分工调查。

这些信息进行数据化之后，美国亚利桑那州做了如下报告：“如果周边有护栏，9成的泳池儿童溺水事故是可以避免的”“67例虐待致死事件中有5例在调查前并未被发现是虐待”（来源：2002年《Can child deaths be prevented? The Arizona child fatality review program experience.》）

2016年8月28日朝日新闻报报道了CDR防止事故发生的例子。据宾夕法尼亚州CDR的调查结果，“睡觉时发生的儿童死亡事故中，有8成的家庭是低收入群体，其中9成的儿童是和父母一起睡的”。根据这一情况，2006年开始，宾夕法尼亚州鼓励儿童单独就寝，志愿团体与企业也开始推行“婴儿床优惠活动”，使宾夕法尼亚州“睡觉时发生的儿童死亡事故”从1999年的109件下降到2013年的48件。

目前，美国的几乎所有州、澳大利亚、英国、香港、加拿大一部分州等都实行了CDR制度化。

明确死因需要体制的完善

要实现日本版的CDR，还有一个障碍：在日本明确死因本身就很难。

例如，在瑞典等北欧国家，当警方接到非正常死亡的案件时，约90%会对死者进行解剖。在澳大利亚也有50%。而在日本，法医对非正常死亡（医疗机构中自然死亡以外的死亡）的解剖（司法解剖、行政解剖等）只有12%不到。法医人数少，解剖以及各种检查用的设施不够，导致解剖率低。

千叶大学法医教育研究中心教授岩瀬博太郎也是一名法医。他也加入了厚生劳动省的CDR研究。他极力强调法医解剖的重要性。

“与其它国家相比，日本在明确死因方面并未形成完善的系统。再这样下去，会有越来越多的事故无法明确真正的死因和死亡情况，就算导入CDR，也发挥不了其应有的作用。类似于规定 18岁以下的非正常死亡基本上都要进行法医解剖，以明确死因 的体制建立是很有必要的。”

避免事故发生的可能性

住在神奈川县的松田容子（49岁）以个人的名义从事关于儿童救命救急与安全管理的启发活动，她也期待着CDR的导入。2013年2月，松田女士的女儿伶那在小学的滑雪旅行中（事发时12岁）不幸去世。在滑雪场玩时，伶那忽然心跳停止了。

松田女士说，她与丈夫赶到医院，医生告知为了明确死因要进行解剖。当时松田女士觉得应该解剖。但是解剖要等，而且丈夫不赞成解剖，所以就放弃了。之后尽管想方设法做了各种调查，但死因还是未明。

“死因未明已经够痛苦了。现在我还是无法接受女儿的死，无法走出来。想到没有坚持解剖，我就懊悔得捶胸顿足。”

女儿去世前往滑雪旅游方向的新干线。朋友拍的伶那（照片提供：松田女士）

伶那去世后一年左右，松田女士开始学习心肺复苏法、儿童危机管理等，取得了儿童安全管理士的资格证。在学习的过程中，松田女士听了一名在美国学习CDR的医生的讲座。给松田女士留下深刻印象的是，不仅是医疗领域的人员，其他各行业也有很多社会工作者等在参与死因调查，建立死亡履历数据库。

“不是查明死因就结束了，与去世的儿童相关的所有人也要调查儿童平常的生活情况，将这些信息化为对社会有用的成果。如果能做到的话，将形成一套强大的系统。”

伶那的牌位装饰着很多照片（照片提供：松田女士）

目前，松田女士正在学校、托儿所保育园等举办关于安全管理与救急救命的讲座。松田女士说，在做心肺复苏的讲解时，“想起伶那，我没有一次不心痛”。

“如果那时有CDR，也许就能如我所愿，解剖并进行详细的调查。如果当时旁边有AED（自动体外除颤器），能够给女儿做心肺复苏的话她是否就不会死，还是说她本来心脏就有问题。解剖的话总能获得点线索。女儿已经回不来了。但我不想让这件事情白白发生。我希望这些事故最终能够成为对社会有用的信息。”

日本儿童科学会于2016年公布了CDR四个试点区域的实施结果：约27%的事故是可以预防的。有些看似无法挽回的事故，实际上是可以通过预防避免发生的。

松田女士在每回的救命讲座前一定会介绍伶那的事故，并播一段短视频，呼吁大家防备不测。在这段视频中有这样一句话：

“无论我怎样努力，也改变不了女儿离去的事实。我能够改变的，只有未来而已。”

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