言多必失！多说一句话 医疗险可能有拒赔风险

这两年，支付宝好医保系列产品的热度只增不减。

尤其是好医保长期医疗险，人手一份来形容一点也不夸张。

好医保长期医疗险的承保用户，在所有百万医疗险产品中，可以说稳站TOP榜，但是拒赔的事件也频频被爆出，到底是产品有猫腻？还是被保险人自身的问题？

只要一听拒赔，不少人就会心生埋怨：看吧，保险就是骗人的。

这个锅，保险公司这么多年真是想甩都不容易，小开今天就拿2个好医保拒赔事件，来和大家掰扯掰扯。

事件A回顾：

2019年5月，A（简称）为家人购买了一份好医保长期医疗险。

2020年4月，家人入院检查结果为肾结石、肾慢性衰竭。

后续申请支付宝好医保理赔，被拒赔。

单纯看时间线和疾病并没有哪里不对啊，等待期也已经过了，难道是因为没达到免赔额？

并非这么简单！

问题就出在了病例诊断书上，有写：1年前出现过血尿，但未去医院检查！

1年前，那就是在投保前的1个月，这样一来，这次的肾结石、肾慢性衰竭均属于投保前的既往症。

所以，好医保拒赔的理由是：既往症不赔！

1年前出现过血尿但没有去医院检查，这句话从何而来？

大多数患者在就诊时，医生惯性问的一句话：“之前有没有出现过什么不舒服的症状？”所以大家理所当然地就尽量回忆既往的症状，告知了医生。

本着尽量对病人负责的态度，医生事无巨细的写在病例上。这位被保险人的所做放在任何一个普通人身上也太常见不过。

举个例子：

S午饭后感觉胃疼去医院就诊，在和医生交谈中，肯定会被问及，“之前有没有过类似的症状？”胃痛嘛，很常见的，如果这时候S说之前也有过，这样医生就会写到病例里去。

就因为一句话，惨遭好医保拒赔？当事人肯定觉得太冤了。

投保前，我认真对照好医保的健康告知，并没有问及是否有血尿等异常，明明符合健康告知，发生理赔被拒，难道不是保险公司耍流氓？

说到这儿小开就要提醒大家，买百万医疗险，除了仔细的看健康告知之外，免责条款也是不容忽视的。

支付宝好医保既往症：

指本合同生效之前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

1）本合同生效前，医生已有明确诊断，但未接受任何治疗；

2）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

3）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

4）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

条条大路通罗马，但既往症把你全部的幻想都封死了。

不过针对案例中仅此一年前偶发一次血尿的问题就直接拒保，其实也存在可通融的地方，因为血尿未经医生诊断，所以在既往症解释中属于第（4）项。

而单纯一次血尿，并不能是持续存在的，何况血尿也不是判断肾结石或肾衰竭的明确指标。

据悉，目前当事人已经申请追诉，结果如何就要看具体的沟通情况了。

针对既往症的问题，其实好医保这个锅背得还是有点冤的，因为90%的医疗险，对既往症都有明确的规定。

所以买医疗险，健康告知重要，但免责条款也需要充分了解哦~

事件B回顾：

2018年2，X先生的妈妈在卫生院住院。

2019年11月19日，X先生给妈妈在支付宝买了人保好医保（6年保证续保版），并未告知住院事宜。

2020年2月，X先生妈妈体检发现了宫颈癌，提交理赔被拒，理由是：X先生妈妈（被保险人）2年内有过脑梗死住院记录。

X先生说母亲并没有脑梗死，当时住院只是去做中药养生，而且当地卫生院也出具了证明：“经上级医师会诊及讨论排除脑梗死诊断”。

X先生再次向保险公司提交了证明，得到的回复是：本次宫颈癌的医疗费可以理赔，但要求理赔后跟董先生解除合同。

X先生不同意，找到了记者曝光此事。

这个案例很明显是因不符合健康告知而拒赔。

虽然投保前的住院可能是个“乌龙”，但保险公司在核赔时查询途径主要是以能代表被保险身份的证件（身份证、医保卡）进行查询。

就算是卫生院误写，保险公司确实很难查证真假。而且在好医保的健康告知中也有明确的问询：被保险人过去2年内，是否因病住院、手术等。

既然两年之内住过院，那不管是因为脑梗死还是后面所说的仅是“中药养生”，都属于不如实告知。

当事人至亲生病需要经济支持，那份心情我们很理解，但这件事情，保险公司也并不是过错方。关键最后保险公司也做出了通融理赔，接受了被保险人提出的理赔申请。

这样的擦边球，拒赔风险太高，请勿模仿。

买重疾险、寿险、医疗险时都会涉及【健康告知】问询，这就好像是一个准入门槛一样，建议大家一定要仔细阅读，如果有不清楚的地方，也可以找专业的保险顾问进行咨询。

涉及到健康告知不符合的地方，可以先选择智能核保，而不是隐瞒告知，不然一旦保单用到时，拒赔可能真的不是玩笑。

买保险，我们图的就是个安心，一旦用到，我们希望这张保单它真的能发挥自身的作用，而不是购买了一个“隐形炸弹”。