王立波教授：哮喘治疗 邻居的话竟比医生的更可信？
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哮喘的孩子应该长啥样？
喘息、咳嗽、胸闷、气促是哮喘儿童的常见呼吸道症状，但这些症状也不是随便发生的。典型的哮喘儿童呼吸道症状具有这些特点：反复发作性、季节性、时间规律性、可逆性。
①反复发作性：孩子的咳嗽、胸闷、气促等症状必须反反复复发作。
“反反复复”是多少次呢？“这很难讲。一般来说我们一个哮喘患者一年总共会发个三四次、四五次，不可能就一年就发一次”王立波教授表示。
②季节性：哮喘的发作有明显的季节特点，比如现在5~6月的过敏季节，或者呼吸道感染多发的季节，哮喘发作也会增多。
③时间规律性：有些患者白天很正常，可能只有运动后才出现咳嗽、喘息，其他时间和正常孩子一样。可是一到晚上或凌晨，他们的症状就发作或加重。
④可逆性：平喘药物通常可以缓解症状，孩子在治疗后能恢复正常。
还没确诊呢，医生怎么就给孩子用上哮喘药了？
上面说到的是典型哮喘儿童的症状表现，但毕竟不是所有孩子都照着教科书生病，尤其是学龄前儿童哮喘的临床表现更是容易不典型，目前医生们又没有哮喘确诊的特异性检测方法和指标。于是，“诊断性治疗”就出场了。
对于症状不典型的孩子，医生会建议先按哮喘进行治疗，若是“治疗有效，停药复发”就支持哮喘的诊断；若是哮喘治疗无效，那可能就不是哮喘的锅了，还需要进一步检查。
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那为啥不一开始就做检查呢？吃药不是有副作用嘛！
“其实哮喘药副作用本身很小，诊断性治疗也就是两三个礼拜，但通过这个过程我们就能看到 TA 对哮喘治疗的效果怎么样。”王立波教授解释道，“但是检查就比较复杂了。”
儿童哮喘是一个排他性的诊断，需要与其他疾病相鉴别。比如目前多发的、由支原体肺炎和或腺病毒引起的闭塞性细支气管炎，它的表现也是反复持续咳嗽、气促、喘息、呼吸困难及活动不耐受——和哮喘几乎一模一样。这时候“诊断性治疗”就派上用场了。
所以，还是要强调“哮喘的诊断，有喘，不一定是哮喘；没有喘，也不一定不是哮喘。比如过敏性咳嗽，或者是咳嗽变性哮喘，它的特点就是只有咳嗽，没有喘。”
因此，《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》特别指出，临床表现不典型的患者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：
(1)证实存在可逆性气流受限：
①支气管舒张试验阳性：吸人速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400 μg）后15 min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12％；
②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸人糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12％；
(2)支气管激发试验阳性；
(3)最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13％。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
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这些孩子，掐指一算，都该当心哮喘！
哮喘是个多基因遗传的疾病，也就是说，如果父母有哮喘或过敏性鼻炎，那么娃一出生就比邻居家没有哮喘家族史的孩子更可能发生哮喘。
但也不绝对，毕竟还有“环境因素”，比如尘螨或是家长抽烟。如果娃本来就容易过敏，而你又从不晾晒被褥，那娃可不就三天两头过敏了？一开始孩子可能只是食物过敏，慢慢地就出现呼吸道过敏、哮喘。
所以门诊里，医生总会问家长：孩子小时候奶藓、湿疹多不多？
“如果食物过敏比较明显，那么 TA 呼吸道过敏的可能性也比较大。”王立波教授提醒。
哮喘预测指数（API）能有效预测3岁以内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。判断API为阳性的指标包括：在过去1年内喘息≥4次，且有一项主要危险因素或2项次要危险因素。
主要危险因素：
（1）父母有哮喘病史
（2）经医生诊断为特应性皮炎
（3）有吸入变应原致敏的依据
次要危险因素：
（1）有食物变应原致敏的依据
（2）外周血嗜酸性粒细胞≥4%
（3）与感冒无关的喘息
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得了哮喘，孩子就不能像邻居家的娃一样正常生活了？
别怕，还是可以的。虽然目前哮喘没法根治，但我们可以通过有效的哮喘管理，控制病情、减少发作，让孩子像正常人一样生活。
①环境控制：首要的任务便是把家里的过敏原降到最低程度。
“这个简单，我们家天天打扫得干干净净！”
不够不够，这里的灰尘不只是地上的灰尘，还包括床垫、枕头、布艺沙发、地毯、毛绒玩具等处的灰尘——螨虫！给它们一点温度、一点湿度就能灿烂生长的螨虫啊！
然后这些螨虫排出的便便以及尸体干掉后又漂在空气中，那可就是强致敏原了。
“小孩吸到鼻子里面去，鼻子过敏，就是过敏性鼻炎；吸到气管里面去，进到支气管里边就出现哮喘；飘到眼睛里边，就出现过敏性结膜炎……”
怎么办？晒死它们！床上用品及时清洗、烘干或晾晒，晒的时候记得拍一拍，把里面的螨虫排泄物拍出来。
除了尘螨，以及我们熟知的宠物毛发、花粉，霉菌也是个强致敏原——空调里就藏着很多。夏天快到了，开空调前也记得清洗一下！
②规范治疗：包括急性发作期和慢性持续期两方面的治疗方案。
急性发作期，即指导患儿和（或）家长在出现哮喘发作症状时，及时使用吸入性速效β2受体激动剂。
其中吸入性糖皮质激素（ICS）和白三烯受体拮抗剂（LTRA）是应用最广泛的两类药。病情缓解之后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案。
最终的目的是帮助患儿维持正常的活动水平、肺功能尽量接近正常，同时又能保证以最小的药物治疗剂量控制住了哮喘发作，王立波教授指出。
③脱敏治疗：辅助治疗方案，通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对类变应原的耐受性，从而控制或减轻哮喘症状。
④家长教育：“很多的哮喘看不好，其实是家长支持的问题。”王立波教授表示。
有些家长认为“哮喘用几个月药就好了”，所以见到孩子哮喘不发作了就停药，导致症状反反复反复。
有些家长恐惧激素，好好一个哮喘药，天天担心副作用，邻居一说激素有害，立马就给孩子停了药。
有些家长吸入装置不会用，孩子的药都没正确吸进去，怎么保证治疗效果呢？
还有些家长一方面给孩子认真吃着药，另一方面家里始终“烟雾缭绕”，烟抽个不停……
欸，这不是坑自家娃嘛！
所以啊，如果给孩子用了药，症状依旧没改善，好好想想真的是药不管用吗？上面这些坑娃操作做了嘛？
下图是儿童哮喘管理流程图，升级一个月，降级三个月——哪能随便停药！
当邻居说：激素副作用大，对孩子不好……
我该怎么怼回去？
激素有副作用，我们都知道。但是，哮喘治疗时的吸入性激素与静脉或口服激素可完全不同。
首先，吸入性糖皮质激素剂量都很小，一般是200~400 μg/d；口服剂量大概每天2 mg/kg，那么一个10 kg的孩子，一天的摄入量就是20 mg，也就是20000 μg啊！
其次，口服或静脉使用的药物，基本全部都进入了血液循环；而吸入的药物，大概就10%进入血液循环。此外，吸入激素的代谢率可以达到90%以上，不太容易积蓄。
“综合起来，经过大量的研究，（吸入激素的）药物不良反应几乎可以忽略不计的……长期使用，对孩子好处多。”王立波教授提醒道。
总之，有疑惑，和医生好好说，别动不动就听了邻居的话把孩子的药停了。
专家简介
主任医生、硕士生导师，复旦大学附属儿科医院和厦门分院、昆山分院 呼吸科主任，复旦大学附属金山医院儿科主任。
中国医师协会变态反应医师分会第一届委员会委员
中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会委员
中国医师协会儿科分会呼吸专业委员会委员
中国研究型医院分会儿科专业委员会委员
中国医疗保健国际交流促进会儿科学分会委员
中华医学会儿科学分会呼吸学组专科培训协作组副组长
参考文献：
中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)[J]. 中华儿科杂志， 2016, 054(003):167-181.
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：火锅
责任编辑：施小雅
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原标题：《王立波教授：哮喘治疗，邻居的话竟比医生的更可信？》